ヒューマンエラーは無くなるのか
結論
無くならない
理由
人間が手動介入しているから
ヒューマンエラーは防げるか
結論
減らす事は出来る
理由
実体験に基づくため
どうも、もてちんです
今回はよくあるためになる記事的なノリで雰囲気を真似て作ってみました
まだまだスキル不足のため標準装備の機能しか使えませんが徐々に更新して見やすくしていきたいと思います
今回のテーマは『ヒューマンエラーはなくなるのか』
自分の勤務する会社は製造業に位置付けされるのですが、モノ作りにはヒューマンエラーは付き物です。
毎朝のように「ポカミス（単純ミス）ゼロを目指して頑張りましょう」と朝礼で掲げていますがポカミスを無くすのが一番難しいと思います。
にも関わらず、単純ミスは注意していれば防げるつまらないミス�と実際に作業経験がない上司や経営者は思っているようです。
その時点で聞く耳持たずにスルーしていたり「やりもしないで知った風な口を」と考えても仕方がないので一旦置いておきましょう。
そしてポカミスが出てしまったら凹んでおしまいにしてしまったら進歩がありません。
失敗の許されない仕事の方はポカミスを出す前から予測、対策をシミュレーションすると思いますが、自分の会社はその点、社外にさえ出さなければ致命的なダメージはありません。（ちょっとした勘違いで数百万単位の材料費が飛ぶ事はありますが
�）
�）ここからは、実体験に基づいてヒューマンエラーの対策を考えていきます
ポカミスを出してしまったら
まず考えるべき事は、なぜポカミスが発生してしまったのか
�原因をしっかり把握し、原因に対しての対策を考える
�この「なぜ？�」というのが結構肝心で「なぜ？�」を3回以上繰り返して原因を掘り下げていくと根本的な原因に繋がる事が多いです。
例）
不具合内容
工具を付け忘れたため、未加工が発生
なぜ①（なぜ付け忘れた）
付けたと思い込んでいた
なぜ②（なぜ付けたと思い込んだ）
取付工具の数が多く順番に付けたはずが抜けていた
なぜ③（なぜ抜けた）
取付作業時に工具状態が悪かったので注文を入れた。取付作業復帰時に漏れた可能性あり
可能性とはいえ、ここまで追求しておけば次回からチェックシートを作成して途中イレギュラーな作業を間に挟んでもスムーズに復帰出来るように対策しようとなります。
ヒューマンエラーはリズムの狂いから
自分の経験では、体調が悪い時やイレギュラーな事態が起きている時にミスが出やすく、更にミスが出始めると次から次に止まらなくなる傾向があります。
平常心を保とうとしてもどこかで動揺してしまっているのかもしれません。ノミの心臓です。
ほんの些細なミスですがそのままにしておくと不具合に繋がるので黄色信号です。
そういう時は、必要以上に気を引き締めて普段二度見する所を三度見、四度見するくらいして間違いない❗️と自信を持って言えるくらいまで確認します。
自分の会社でも月曜日の不具合率が一番高いという統計が出ています。休み空けでリズムが狂っているせいなのかもしれません。
人間の仕事なので感情や体調によってもヒューマンエラーに繋がるので、そこは自己分析をして傾向と対策が必要になると思います。
体調が悪い時はなんとなく気付けるかもしれませんが、さすがにメンタルの部分は自分以外では管理できません。
メンタルでいうと、不具合を出して落ち込んで、リズムを狂わせまた不具合が発生。という負のスパイラルで自分に自信が無くなり辞めたくなるという事がありました。
ヒューマンエラーを起こし過ぎると責任感の強い人程追い込まれて悪い方向に行ってしまうと思います。（私が責任感強いとは言っていない）
逆に自信で溢れ過ぎていて、間違いを機械のせいにしてるハートが強過ぎる人も居ます。
私が間違えるはずがない。機械でもミスする。
そういう人はお手上げです。
機械よりミスの少ない人間て神かよ⁉️
SUGEEEEeeeee❗️です
まずは自分の間違いを認めない事には対策もくそもありません
だんだん言葉が汚くなってきてしまいましたが、実体験が元なので色々思い出して取り乱してしまいました
�
�自分の記憶を鵜呑みにしない
ヒューマンエラーで起こりやすいのが、勘違いや過信によるものではないでしょうか。
「やったつもりだった」
「今まで大丈夫だったからいけるでしょ」
これが一番怖いです。
人間の記憶なんて本当に曖昧で、よくそんな曖昧なものを信用出来るなと思います。
しかも、過信なんて根拠も何もないのに確認しないなんてなんて怖いもの知らずなんだとむしろ尊敬します。（言い過ぎました）
自分は自分の記憶を頼りに何度もエラー出してるのであまり当てにしてません。
一時記憶領域（RAM）程度で電源切ったら消えてしまうくらい曖昧なものという認識です。
だから、紙に書く。データで残しておく。などの目で見える形にして確認するようにしています。
目は悪いですが、さすがに読み間違えるという事はないので�
�要所要所でチェックシートを設けて作業後に再確認出来るようにするだけでも「やったはず」ではなく「全部やったか漏れがないかを確認する」�となり確認作業の精度も上がります。
記憶と違い、「やったと思うけどどうだっけ？」みたいな不安になる事もありません。
チェックシートの作り過ぎに注意
人間の記憶を頼りにしないとは言いましたが、全ての作業内容にチェックシートを付けていたら仕事もままならなくなります。
チェックシートにチェックをし忘れたみたいな新たな問題も出てくると思います。
この問題は、トライアンドエラーで各々最適な要所でのチェックシートを作成するしかありません。
各職種、職場、部署でも違ってくるので試行錯誤していかなくてはならない部分だと思います。
- 過去の実績からヒューマンエラーが多く発生する箇所
- 仕事のボリュームがある箇所
- 間違いが許されない箇所
などに、まずは絞ってそこから何ヶ月間か様子を見てヒューマンエラーが発生しなかったらチェックシートを簡略化してみる若しくは廃止と試みてはどうでしょうか？
まとめ
- ヒューマンエラーは無くならない
- ヒューマンエラーは減らせる
- 凹んでる暇はない
- 原因を把握し対策を
- なぜを繰り返し大元の原因を探し当てる
- リズムが狂った時は要注意
- 自分の記憶を疑う
- 過信は不具合の元
- 記憶でなく目で確認
- チェック項目は実績で判断
偉そうな事を延々と書きましたが自分も未だにヒューマンエラーを出します
だって人間だもの
別に開き直っているわけではなく、人間だから絶対にミスをするという事を理解した上でヒューマンエラーを減らすための対策を日々考えています。
いつになるかわかりませんが、AIが主導権を握るその日まで
《余談》
自分が医者やパイロットでなくて本当に良かったと思います。
人間なのにミスが許されない仕事なんて、どれだけのプレッシャーとストレスだろうと考えるだけで軽く吐けそうです。
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